Wellspring疼痛中心

个人信息

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出生日期 *

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医保

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私人保险

您是否有私人保险？ *

是否

健康基金名称：

会员号码：

养老金基金

您是否有养老金卡？

是否

养老金号码

退伍军人事务

退伍军人事务号码：

卡片颜色：

工伤赔偿申请

这是工伤赔偿申请吗？ *

是否

工伤赔偿是否已获得预约批准？

是否

申请号

申请联系详情：

您的常规全科医生

全科医生姓名 *

医生

全科医生诊所名称 *

诊所地址：

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如果账户负责人不是患者本人

姓名：

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紧急联系人

紧急联系人姓名 *

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与您的关系：

手机号码 *

家庭电话

工作电话

同意书

治疗同意： *

是的，我同意接受治疗。

信息共享同意： *

是的，我同意与医疗服务提供者共享我的信息。

临床拍照同意：（可选）

我同意在咨询期间拍摄临床照片，并用于我的治疗和病历记录。此项为可选，若我拒绝，不会影响我的诊疗。

是否

信息发布同意： *

是的，我同意发布我的医疗信息。

医学生观摩同意：（可选）

我同意医学生在场观摩我的咨询。此项为可选，若我拒绝，不会影响我的诊疗。

是否

收费标准同意：（可选）

我已阅读并同意诊所的咨询及诊疗收费标准。此项为可选，不影响您获得诊疗服务。

是否

信息境外处理同意： *

是的，我同意我的个人及健康信息由诊所的服务提供商处理，包括其第三方 IT 提供商、Amazon Web Services (AWS) 及 Google (Gmail)。部分信息可能在境外存储或处理，包括美国，当地隐私法律可能与澳大利亚不同。

隐私政策及信息收集同意： *

是的，我已阅读隐私政策，并同意按其中所述收集、使用及披露我的个人及健康信息。

我已被提供相关诊所费用明细表，并已查看满意，在咨询前有机会询问任何问题。

我理解我有责任支付代表我提供的所有服务费用，并同意付款。我在此证明所提供的信息在我的最大知识范围内是真实准确的。

我确认我已阅读并理解以上所有内容 *

在线患者注册表

患者注册和同意书