Wellspring疼痛中心

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当前专科医生和联系方式:

如果您目前正在看心理医生、精神科医生或物理治疗师，请在下面提供联系方式：

您目前：

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关于您的疼痛症状/状况的信息

请尽可能详细地回答以下问题

您的疼痛是如何开始的？

自从您第一次注意到疼痛以来，它是如何变化的？

您尝试过哪些治疗方法/手术/药物？请评论其效果。

以下哪个陈述最能描述您的疼痛？（仅勾选一个） *

一直存在（强度始终相同）一直存在（疼痛程度变化）经常存在（无痛期持续不到6小时）偶尔存在（疼痛每天发生一到几次，持续长达一小时）很少存在（疼痛每隔几天或几周发生一次）

医疗保健（除了您到疼痛诊所的访问）

1. 在过去3个月中，您因疼痛看过全科医生多少次？ *

2. 在过去3个月中，您因疼痛看过专科医生多少次？ *

3. 在过去3个月中，您因疼痛看过其他健康专业人员多少次？ *

4. 在过去3个月中，您因疼痛去过急诊科多少次？ *

（包括所有访问，无论您是否从急诊科住院）

5. 在过去3个月中，您因疼痛住院多少次？ *

6. 在过去3个月中，您因疼痛进行了多少次诊断测试？ *

疼痛评分（0-10）

请通过圈选最能描述以下内容的一个数字来评估您的疼痛（0 = 无疼痛；10 = 您能想象的最严重疼痛） *

疼痛特征

Does the pain have one or more of the following characteristics?

疼痛是否伴有以下一种或多种症状？

医疗信息

其他医疗问题

过敏

血液稀释剂

吸烟 *

是否

饮酒 *

是否

药物

您是否正在服用药物？ *

否是

附加文件

请在必要时添加附件，例如任何影像/扫描结果或您的完整药物清单（如果有的话）。

接受的文件类型：PDF、JPG、PNG、DOC、DOCX

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